sábado, 30 de agosto de 2008







ANGINAS EN LA INFANCIA

Las anginas son la inflamación o infección de las amígdalas.
En niños y adultos pueden ser muy dolorosas cuando se traga.
Hay varios factores que generan las anginas.
Pueden ser factores de tipo inmunológico donde una niña pudo estar expuesta al viento o el frío y su sistema de defensas naturales esta por debajo de lo normal.

Las anginas también pueden ser generadas por un problema de tipo emocional, como por ejemplo un niño en el divorcio entre los padres.

Existen diferentes tipos de anginas:

● La Angina Roja es cuando las amígdalas aumentan de tamaño.
● La Angina Puntácea es cuando hay presencia de infecciones en forma de placas de pus.

Cuando hay infección es muy importante tomar una muestra para hacer un cultivo y determinar si el germen Estreptococo Beta Hemolítico está presente.
La penicilina es una de las forma de combatir estas infecciones.

El Estreptococo Beta Hemolítico es muy peligroso y su presencia puede crear otros problemas de salud más graves en el paciente, por eso es crucial actuar de inmediato ante estas infecciones de amígdalas.

El médico puede determinar de acuerdo a la cantidad de anginas por año que el paciente tenga cual es el mejor tratamiento a seguir.

Consulte a su médico especialista ante cualquier duda.






CÁLCULOS BILIARES Y ENFERMEDAD DE CÁLCULOS BILIARES



¿Qué son los cálculos biliares?
Los cálculos biliares son recolecciones de colesterol, pigmento biliar o una combinación de ambos, que pueden formarse en la vesícula biliar o dentro de los conductos biliares del hígado. En Estados Unidos, el tipo más común de cálculos biliares es producto del colesterol. Los cálculos de colesterol se forman debido a un desequilibrio en la producción de colesterol o en la secreción de bilis. Los cálculos pigmentarios se componen fundamentalmente de bilirrubina, que es una sustancia química producida como resultado de la descomposición normal de los glóbulos rojos. Los cálculos por bilirrubina son más comunes en Asia y África, y se presentan en enfermedades que afectan a los glóbulos rojos, como la anemia falciforme.
¿Por qué causan problemas los cálculos biliares?
Cuando los cálculos biliares se forman en el sistema biliar, pueden ocasionar obstrucción en los conductos biliares, los cuales normalmente drenan la bilis de la vesícula biliar e hígado. Ocasionalmente, los cálculos biliares también pueden obstaculizar el flujo de las enzimas digestivas del páncreas, puesto que tanto los conductos biliares como los pancreáticos drenan a través de la misma abertura (llamada ampolla de Vater), la cual está sujeta por un pequeño músculo circular (llamado esfínter de Oddi). [Ver la figura 1 abajo]. El resultado de esto es la inflamación del páncreas, que se conoce como pancreatitis por cálculos biliares. El bloqueo de los conductos biliares podría ocasionar síntomas tales como dolor abdominal, náusea y vómito. Si el conducto biliar permanece obstaculizado, la bilis no puede drenar adecuadamente, y puede desarrollarse ictericia (coloración amarilla en los ojos y piel) así como una infección conocida como colangitis.
¿Quién corre riesgo de tener cálculos biliares?
Entre los factores de riesgo para desarrollar cálculos de colesterol están: sexo femenino, mayor edad, obesidad, niveles altos de colesterol, tratamiento con medicamentos que contienen estrógeno, pérdida rápida de peso, diabetes y embarazo. Los trastornos que conducen a la destrucción de los glóbulos rojos, tales como la anemia falciforme, se relacionan con el desarrollo de cálculos pigmentarios o de bilirrubina. La ocurrencia de los cálculos biliares varía ampliamente entre los diferentes grupos étnicos. Por ejemplo, los indios Pima y los hispanos presentan tasas altas de ocurrencia comparado con los asiáticos, quienes en general tienen una tasa muy baja.
¿Cuáles son los síntomas de los cálculos biliares?
Los cálculos biliares que no ocasionan síntomas, generalmente, no son fuente de problemas y no requieren de más exámenes. Muchas veces se encuentran cálculos biliares por accidente en una radiografía o ultrasonido abdominal realizado por otras razones. A menos que se presenten síntomas de dolor, náusea, vómito o fiebre, no es necesario hacer más exámenes ni realizar ninguna otra intervención. Los síntomas surgen cuando un cálculo biliar bloquea el flujo de bilis desde la vesícula biliar o los conductos biliares. Cuando hay un cálculo biliar en el conducto biliar, se trata de una coledocolitiasis que podría ocasionar molestias constantes o periódicas. Por lo general, el dolor de la coledocolitiasis se ubica en el abdomen superior y puede irradiarse (sentirse en otra parte) hacia el hombro derecho; además puede durar desde varios minutos a horas, y puede presentarse con sudoración, náusea, vómito. Las crisis de los cálculos biliares pueden producir dolor en el pecho que podría asemejarse a un ataque cardíaco. Si siente un dolor nuevo y diferente a otros tipos de dolor, debe conversar con un médico sobre los síntomas.
Una vesícula biliar inflamada (colecistitis), la presencia de material infectado atrapado dentro del conducto biliar común (colangitis), o un cálculo que obstaculiza el flujo de salida de los jugos pancreáticos (pancreatitis por cálculos biliares) pueden provocar fiebre, escalofríos, fuerte dolor abdominal o ictericia. Las personas que presenten estos problemas, deben someterse a un examen médico urgente.
¿Cómo se diagnostican los cálculos biliares?
Se sospecha un diagnóstico de cálculos biliares cuando se presentan síntomas de dolor en el cuadrante abdominal superior derecho, náusea o vómito. La ubicación, duración y “características” (punzante, que roe, tipo cólico) del dolor ayudan a determinar la posibilidad de una enfermedad de cálculos biliares. Podría también presentarse sensibilidad abdominal así como elevación en los resultados de las pruebas de la función hepática. El examen de ultrasonido abdominal es un método rápido, sensible y relativamente barato para detectar cálculos biliares en la vesícula biliar o en el conducto biliar común. Este es el examen que con más frecuencia se realiza.
¿Cuál es el tratamiento para los cálculos biliares?
El tratamiento para los cálculos biliares que obstruyen el conducto biliar común es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o una intervención quirúrgica. La CPRE implica introducir una sonda fina y flexible por la boca hasta llegar al duodeno, donde se la utiliza para evaluar el conducto biliar común o el conducto pancreático. Es posible utilizar tubos diminutos e instrumentos para evaluar más a fondo los conductos y extirpar los cálculos, si es necesario. La cirugía de la vesícula biliar podría realizarse cuando los cálculos se encuentran en la vesícula misma, porque no es posible extirparlos mediante la CPRE. Esta operación, conocida como colecistectomía, comúnmente se realiza mediante laparoscopía, proceso realizado bajo anestesia general mediante el cual se inserta en el abdomen otra sonda fina parecida a un endoscopio, a través de varias incisiones pequeñas. Si no es posible realizar la operación de la vesícula, podría emplearse un medicamento llamado ursodiol para disolver los cálculos biliares de colesterol, pero esto puede llevar meses, y los cálculos se vuelven a presentar en muchos pacientes al suspender el tratamiento.
¿Qué es la pancreatitis por cálculos biliares?
La pancreatitis por cálculos biliares es una inflamación del páncreas, resultado de la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo biliar. Esto ocurre al nivel del esfínter de Oddi, un músculo redondo ubicado en la abertura del conducto biliar hacia el intestino delgado. Cuando un cálculo de la vesícula biliar se desplaza por el conducto biliar común y queda atrapado en el esfínter, bloquea el flujo de salida de todo material proveniente del hígado y páncreas. El resultado es la inflamación del páncreas, la cual puede ser muy grave. La pancreatitis por cálculos biliares puede ser una enfermedad que conlleva peligro de muerte, y es necesario que un médico examine de urgencia a la persona con cálculos biliares que repentinamente presenta dolor abdominal fuerte.
¿Quién contrae pancreatitis por cálculos biliares?
Los factores de riesgo para la pancreatitis por cálculos biliares son similares a los descritos para la enfermedad de cálculos biliares.
¿Cuáles son los síntomas de la pancreatitis por cálculos biliares?
Los síntomas podrían ser similares a los arriba explicados, bajo Cálculos biliares y enfermedad de cálculos biliares. Además, podría sentirse dolor en el abdomen superior izquierdo o en la espalda, que generalmente aparece en forma repentina, es muy fuerte, normalmente agudo o como una sensación de que algo se aprieta, y con frecuencia viene acompañado por náusea y vómito.
¿Cómo se diagnostica la pancreatitis por cálculos biliares?
Los exámenes de sangre pueden identificar la inflamación del páncreas (amilasa y lipasa) y pueden encontrar pruebas de obstrucción del flujo de salida de la bilis desde el hígado (ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubina). La inflamación del páncreas se observa mejor con una prueba radiológica (CT scan o CAT scan), la cual también puede determinar la gravedad de la inflamación pancreática. El CT scan no tiene tanta sutileza como para identificar los cálculos biliares pequeños, y por ello, podría requerirse un ultrasonido abdominal en caso de considerarse que esa es la causa de la pancreatitis.
¿Cuál es el tratamiento para la pancreatitis por cálculos biliares?
Al inicio, la pancreatitis se trata mejor evitando la ingesta de cualquier tipo de líquido o sólido hasta que la inflamación disminuya. Normalmente, todo lo que se requiere es administrar líquidos por vía intravenosa cuando la inflamación es moderada, y los síntomas se resuelven dentro de pocos días. Una inflamación grave, dolor persistente y fiebre sugieren pancreatitis severa e inflamación continua. En ese caso, se iniciará la administración de nutrientes por vía intravenosa, si no es posible volver a empezar la ingesta oral en aproximadamente 5 a 7 días. La náusea grave y el vómito se tratan inicialmente aliviando al estómago de los líquidos; por ello se usa una sonda nasogástrica y se administran medicamentos antiheméticos (contra la náusea). Las terapias para el dolor podrían administrarse por vía intravenosa hasta que pueda reiniciarse la ingesta de alimentos y uso de tratamientos por vía oral. A veces, es importante extirpar urgentemente un cálculo biliar que ocasiona pancreatitis; y en otras ocasiones, podría ser adecuado esperar entre 24 y 48 horas con valoraciones regulares para asegurarse que la persona permanece estable. Los cálculos biliares que causan la pancreatitis de cálculos biliares podrían pasar y salir del conducto sin intervención o podrían requerir una extirpación endoscópica o quirúrgica. En los casos con infección del tejido pancreático, ocurre la enfermedad conocida como necrosis (tejido muerto) pancreática, y se podrían usar antibióticos para controlar o prevenir la infección.
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI (DISQUINESIA BILIAR: SÍNDROME POST-COLECISTECTOMÍA)
¿Qué es la disfunción del esfínter de Oddi?
La disfunción del esfínter de Oddi (DEO) comprende un complejo de síntomas de dolor abdominal superior irregular que podría presentarse acompañado por náusea y vómito. No se comprende completamente a este trastorno aún. Se cree que la causa es cicatrización o espasmo del músculo del esfínter de Oddi, un músculo circular de aproximadamente 1cm (1/2 pulgada) de longitud y ubicado en el extremo inferior de los conductos biliar y pancreático. La función de este músculo es mantener cerrados los músculos del conducto biliar y del conducto pancreático, para de esa manera prevenir el reflujo de los contenidos intestinales hacia esos conductos. Si este músculo sufre un espasmo o presenta cicatrices, el drenaje de los conductos biliar y pancreático podría comprometerse. La dilatación anormal del conducto biliar y/o pancreático normalmente se relaciona con aumento de los productos y enzimas del hígado, vesícula biliar y páncreas, lo cual puede analizarse mediante exámenes de sangre (pruebas hepáticas en suero sanguíneo, amilasa, lipasa). El dolor podría ser el resultado de la obstrucción de los conductos.
¿Quién padece DEO?
La disquinesia biliar podría desarrollarse después de la extirpación de la vesícula biliar, y por ello el nombre de síndrome post-colecistectomía.
¿Cuáles son los síntomas de DEO?
Los síntomas podrían ser similares a aquellos por los cuales inicialmente se extirpó la vesícula biliar, e incluyen dolor abdominal, náusea y vómito. Los síntomas pueden ser ocasionales o podrían aumentar y disminuir. Las personas podrían perder peso debido a la falta de apetito. Fiebre, escalofríos y diarrea no son características de esta enfermedad. Si los síntomas son graves y no responden al tratamiento tradicional, se requeriría investigar más a fondo.
¿Cómo se establece el diagnóstico de DEO?
Es importante verificar que no se pasa por alto otras enfermedades más graves antes de embarcarse en el diagnóstico de disfunción del esfínter de Oddi. Por lo tanto, será importante verificar que el paciente no tenga cálculos en los conductos biliares, cáncer del páncreas o de los conductos biliares, enfermedad de úlcera péptica o enfermedad cardíaca (mala circulación hacia el corazón, llamada “isquemia”, o una “angina” que podría imitar esos síntomas).
El diagnóstico de disfunción del esfínter de Oddi puede evaluarse y confirmarse mediante un endoscopio especial que permite colocar un catéter en los conductos biliar y pancreático. Mediante la inyección de sustancia de contraste a través del catéter, junto con el uso de radiografías, el médico obtiene fotografías de los conductos biliar y pancreático. Este procedimiento que requiere de una sonda especial se conoce como colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), y puede ayudar a determinar la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar o conducto biliar. En el caso de cálculos en el conducto biliar, pueden utilizarse instrumentos y procedimientos especiales (esfinterotomía con extracción de cálculo) (ver figura 2, arriba) mientras se realiza la CPRE para extirpar la mayor parte de ellos. Es posible tomar mediciones de la fuerza de contracción del músculo del esfínter de Oddi mediante un tubo plástico especial que se inserta dentro del conducto biliar o del conducto pancreático, a nivel del músculo del esfínter de Oddi. Esto se conoce como “manometría del esfínter de Oddi” y se emplea para determinar si el músculo presenta “disquinesia” o si se contrae normalmente. Se confirma el diagnóstico de disquinesia biliar si el músculo no se contrae en forma normal.
¿Cuál es el tratamiento para DEO?
En los pacientes con síntomas graves e intolerables, podría cortarse el músculo del esfínter con la sonda para la CPRE y un tubo plástico especial con un alambre pequeño adherido a un lado (llamado “esfinterotomo”). Se pasa este esfinterotomo a través del canal de la sonda de CPRE y luego hacia el conducto biliar y/o conducto pancreático, al nivel del músculo del esfínter. Después se aplica una pequeña cantidad de corriente eléctrica al alambre, el cual a su vez corta y cauteriza el músculo abierto. Esto se denomina “esfinterotomía”, procedimiento que sólo pueden realizar médicos altamente experimentados y únicamente cuando los síntomas son graves además de sin resolución. Aproximadamente 5 a 15 por ciento de pacientes sometidos a esta terapia podrían presentar inflamación del páncreas (llamada “pancreatitis”) como complicación, inmediatamente después del procedimiento.
Exámenes utilizados para evaluar la enfermedad de cálculos biliares:
1. Ultrasonido: Este examen usa ondas de sonido para examinar los conductos biliares, hígado y páncreas. Es muy seguro. Con el ultrasonido, sería factible visualizar cálculos en la vesícula biliar o en los conductos biliares. Las imágenes podrían tener interferencia en pacientes muy obesos o en quienes ingirieron alimentos poco tiempo antes del examen.
2. Ultrasonido endoscópico: Este dispositivo utiliza una sonda especial con una extensión de ultrasonido en la punta. Se inserta la sonda por la boca para examinar internamente los conductos biliares, vesícula biliar y conductos pancreáticos. . El uso del dispositivo para ultrasonido endoscópico requiere entrenamiento especial y es útil para ubicar cálculos en el conducto biliar que podrían pasarse por alto con el ultrasonido normal. También es útil para diagnosticar cáncer dentro del páncreas o conductos biliares.
3. Exploración por CT or CAT scan: Es útil para diagnosticar cáncer dentro del hígado o páncreas. Podría identificar cálculos biliares pero no es tan eficaz como el ultrasonido. Este es uno de los mejores exámenes para evaluar la gravedad de la pancreatitis.
4. CPRE: La CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) usa un tipo especial de endoscopio que permite acceso a los conductos biliares y pancreáticos. También permite realizar terapias, tales como extirpar cálculos de los conductos biliar o pancreático. Se pueden tomar mediciones de la presión dentro del músculo del esfínter de Oddi mediante una prueba adicional llamada manometría del esfínter de Oddi (ver la sección sobre disquinesia biliar). Esto se realiza simultáneamente con el CPRE y es un examen especializado que requiere entrenamiento especial para realizarlo.
5. CPRM (MRI): Colangiopancreatografía por resonancia magnética. Este examen utiliza una máquina llamada IRM (Imágenes por resonancia magnética - MRI). Es una prueba no invasora que emplea software especial de computadora para crear imágenes de los conductos biliar y pancreático, similares a los obtenidos mediante la CPRE pero no requiere realizar una endoscopía. Las anomalías descubiertas en la CPRM serán luego evaluadas más a profundidad o tratadas mediante CPRE o intervención quirúrgica.





Trauma Cardíaco




GENERALIDADES
En nuestro medio las heridas cardíacas se presentan con increíble frecuencia y aunque la mayoría de las víctimas muere sin lograr el recurso médico, la mortalidad de los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias y logran ser intervenidos es apenas de 5%, de acuerdo con las estadísticas de nuestro medio, presentadas por Olarte, Yepez y Bernal.
El corazón suele ser lesionado por arma blanca o arma de fuego, mientras el trauma cerrado representa entre nosotros menos de 1% de los casos. Se debe sospechar trauma del corazón en todo paciente que presente heridas en el tórax anterior y tenga inestabilidad hemodinámica. Se consideran zonas de riesgo para estas heridas, el área precordial, el epigastrio y el mediastino superior.
Existen dos formas clásicas de presentación: la hemorragia severa hacia la cavidad pleural y el taponamiento cardíaco. La hemorragia produce estado de shock y palidez extrema, en tanto que el taponamiento origina ingurgitación yugular, cianosis en cara y cuello y ruidos cardíacos alejados. El tratamiento y la manera de proceder son diferentes para cada uno de estos tipos de lesión.
Las heridas afectan el ventrículo izquierdo en 70% y el derecho en 30% de los casos, y por lo menos en 50% se encuentran compromisos asociados de pulmón, diafragma, hígado, bazo o tracto digestivo. Las lesiones que comprometen los vasos coronarios o las estructuras intracavitarias son raras y agravan el pronóstico.
METODOS DIAGNOSTICOS
CUADRO CLINICO. La herida precordial con palidez extrema y signos de shock indica grave hemorragia que debe entrar a corregirse de inmediato; los signos de taponamiento (tríada de Beck) hacen necesaria la descompresión transitoria urgente.
EXPLORACION DIGITAL. Las heridas precordiales pueden explorarse digitalmente, previa asepsia e infiltración de anestesia local. Lo que se busca es comprobar si el saco pericárdico está abombado y si se puede palpar su herida. No sobra recalcar que no se debe introducir el dedo a través del músculo cardíaco ni intentar la remoción de coágulos. La ventaja del método es la rapidez con la cual se establece el diagnóstico y el paso inmediato al quirófano.
RADIOGRAFIAS. Están indicadas en el paciente que logra ser estabilizado; generalmente muestran un corazón aumentado de tamaño, neumopericardio u otros signos producidos por lesiones asociadas, tales como hemo-neumotórax. Si la herida es por bala, la visualización de proyectiles puede indicar la trayectoria o el cruce a través del mediastino. En caso de gravedad extrema, el paciente debe ser intervenido de inmediato en el quirófano o en la misma sala de urgencias, obviando la radiografía de tórax, cuya obtención podría significar una demora fatal.
ELECTROCARDIOGRAMA. No se usa de rutina porque los cambios no son específicos, pero pueden existir trastornos de la onda T, alteraciones del segmento ST o signos de isquemia si la lesión es severa. En el postoperatorio puede servir para el control del paciente.
PERICARDIOCENTESIS. Se hace por vía subxifoidea dirigiendo la aguja en un ángulo de 45º hacia el hombro izquierdo. La resistencia que ofrece el diafragma es característica y al pasarlo no debe continuarse la introducción, sino aspirar. Es positiva cuando se extrae cualquier cantidad de sangre que no coagule. La alta incidencia de falsos positivos o negativos, la posibilidad de producir lesiones al ser usada por manos inexpertas y la existencia hoy en día de mejores métodos diagnósticos, hace que haya caído en desuso. Sin embargo, sigue siendo importante en áreas aisladas, donde no sea posible realizar cirugía, no sólo como método diagnóstico sino terapéutico.
VENTANA PERICARDICA. Es un método ideal para casos dudosos, cuando los otros exámenes no se pueden practicar o no hayan aportado datos suficientes. Una forma de hacerla es por incisión subxifoidea sobre la línea media del abdomen, extraperitoneal. Se abre el diafragma y se observa si existe o no sangre en el pericardio. Si el hallazgo es positivo, el paciente debe ser intervenido. Otra forma de hacerla es por toracoscopia, procedimiento que se efectúa por el lado donde se halla la lesión traumática.
ECOCARDIOGRAFIA. Es el mejor método no invasor para hacer el diagnóstico de derrame pericárdico e incluso para determinar si existen lesiones intracavitarias.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
HERIDAS POR ARMA BLANCA
Paciente con muerte reciente. Se descubre el hecho por el interrogatorio de quienes lo traen al hospital, y de inmediato se intenta la reanimación en la misma sala de urgencias: se intuba, se cateteriza vena, se efectúa toracotomía antero-lateral izquierda y se practica pericardiotomía, sutura del corazón y masaje durante 20 minutos. Si se recupera se prosigue con la intervención en un quirófano adecuado. Si no, se pronuncia muerto.
Paciente que ingresa agónico. Si está taponado, se pasa al quirófano y mientras se hace toracotomía, se intuba y se canaliza vena. Se hace toracotomía antero-lateral izquierda si la herida es izquierda, o derecha si es de ese lado. La esternotomía media se emplea si se sospechan lesiones de vasos mediastinales. Se sutura la herida y se hace autotransfusión y reposición del volumen. Si no hay quirófano disponible, se practican pericardiocentesis periódicas hasta que sea posible la intervención. Si presenta shock por hemorragia severa se pasa de inmediato a cirugía, para sutura y autotransfusión.
Paciente inestable con shock hemorrágico. Si el paciente aparece pálido y en shock, se deben canalizar una o varias venas, ojalá con catéter central, para administrar inicialmente cristaloides y bolos de solución salina hipertónica y luego coloides y sangre para reponer las pérdidas. Si hubo necesidad de pasar un tubo de toracostomía, se debe intentar autotransfusión y trasladar rápidamente el paciente al quirófano. En estos casos de extrema urgencia casi nunca es posible realizar procedimientos diagnósticos. Si la herida es en el hemitórax izquierdo se hace toracotomía antero-lateral por ese mismo lado, a través del 5º espacio intercostal. Si es en el hemitórax derecho se explora por el lado derecho. Para muchos la esternotomía media ofrece un excelente abordaje para cualquier tipo de heridas del corazón o de los grandes vasos mediastinales.
En cuanto a los aspectos técnicos, vale la pena recordar que la herida puede ocluirse transitoriamente con una sonda de Foley con balón inflado o simplemente con los dedos mientras es suturada; si está cerca a un vaso coronario debe eludirse éste con una sutura en U que deje la coronaria por encima; si al anudar las suturas sobreviene arritmia, debe cambiarse la dirección de las suturas; las heridas de la aurícula pueden ocluirse con un "clamp" de Satinski; para evitar desgarros de la sutura pueden emplearse pequeños fragmentos de pericardio o de material sintético para anudar sobre ellos; en ocasiones puede reforzarse la sutura con algún material sintético tipo Goretex, dacrón o teflón; además, es conveniente, como norma general, siempre intentar la autotransfusión.
Paciente inestable con taponamiento. En estos casos puede aparecer una insuficiencia cardíaca por falla de bomba y es necesario hacer pericardiocentesis antes del transporte al quirófano. En la mayoría de los casos, sin embargo, es mejor no demorar la intervención y proceder con la operación.


Paciente estable. Sospechado el diagnóstico, éste se puede corroborar mediante exploración digital: si es positiva para herida o existe abombamiento del saco periocárdico, se instalan las medidas usuales de reanimación con colocación de un catéter central para monitoría y para suministrar cristaloides o solución salina hipertónica. Se pasa el paciente a cirugía y se explora por toracotomía derecha o izquierda, de acuerdo con el sitio de la lesión. También puede explorarse por esternotomía media.
Si existe taponamiento, la descompresión debe ser lenta para evitar la dilatación ventricular y proceder luego a abrir ampliamente el pericardio, respetando el nervio frénico. Al cerrar el pericardio se deben dejar ventanas por donde drene la sangre o el líquido que se siga produciendo.
Paciente asintomático. La localización y trayecto de la herida del tórax y el antecedente de haber estado en shock pueden hacer sospechar herida cardíaca. En estos casos se debe canalizar una vena y tomar radiografías del tórax. Ante la sospecha de lesión cardíaca, se hace una ecocardiografía. La demostración de lesión cardíaca significa operación; si no la demuestra, se puede observar y, si es necesario, repetir luego el estudio. Si persiste la sospecha de lesión, se hace una ventana pericárdica, por toracoscopia o por vía quirúrgica subxifoidea. Comprobado el diagnóstico se interviene. Si se descarta el compromiso cardíaco, se da de alta o se procede con el tratamiento de otras eventuales lesiones.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Estas heridas suelen ser las más graves, pues por lo general las lesiones son dobles y es común encontrar compromisos intracavitarios. Casi todos los pacientes con estas lesiones fallecen antes de ingresar a un centro hospitalario. Sin embargo, algunos pueden llegar vivos y permitir diferentes tipos de tratamiento.
Pacientes inestables. Casi siempre requieren ser reanimados al mismo tiempo que se hace la toracotomía de urgencia. Algunos de ellos responden al tratamiento después de suturar las heridas y efectuar masaje cardíaco, pero no es raro que ya tengan secuelas encefálicas por la anoxia debida a paro cardíaco prolongado. Si el daño cerebral es grave no se justifica emprender procedimientos heroicos. Si el paciente se recupera totalmente o con secuelas menores, debe ser estudiado en el postoperatorio con ECG, ecocardiografía y controles de las lesiones asociadas (del septo, los pilares, las válvulas), para proceder a hacer las correcciones. Cuando hay daños severos de estas estructuras, o fístulas arteriovenosas centrales, las reparaciones requieren cirugía con circulación extracorpórea.
Pacientes estables. Se coloca catéter central, se toma sangre para determinación de hemoglobina y hematocrito y si es posible se toman radiografías de tórax y ecocardiografía para demostrar la lesión. Si el cuadro clínico y los hallazgos son característicos, se procede con la operación. Si el diagnóstico es dudoso, no se justifica la punción periocárdica y más bien se hace ventana pericárdica. Comprobado el diagnóstico, se procede con la toracotomía para corregir las lesiones.
HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO DE CARGA MULTIPLE
En relación a la exploración para extraer cuerpos extraños, se deben observar las mismas consideraciones mencionadas para el trauma de otros sitios del organismo. Las heridas cardíacas suelen ser múltiples y su corrección dependerá de la magnitud de las lesiones. En ocasiones no es necesario suturar heridas puntiformes que no sangran.
Sugerimos, por último, y como norma general, en pacientes inestables no ocasionar demoras para colocar los tubos de tórax o para efectuar procedimientos de diagnóstico en el servicio de urgencias, ya que éstos retardan el tratamiento quirúrgico y pueden resultar en la muerte durante el proceso.
CONTUSION MIOCARDICA
El trauma cerrado del tórax, especialmente cuando el impacto se produce sobre el esternón, puede causar daño en el miocardio, desde una hemorragia intramural microscópica hasta un franco infarto por laceración miocárdica o coronaria. También puede producirse taponamiento y en algunos casos rupturas de las válvulas. Sus repercusiones hemodinámicas y manifestaciones clínicas son enteramente similares a las de un infarto agudo del miocardio: disminución del gasto cardíaco, falla de bomba y arritmias. Como complicaciones tardías, al igual que el infarto del miocardio, se pueden presentar aneurismas de la pared ventricular o aun rupturas del miocardio.
El ventrículo derecho, por su posición anatómica contra el esternón, es la región más susceptible de sufrir este tipo de lesión.
El diagnóstico se hace por la presencia de arritmias, tanto de tipo auricular como ventricular, bloqueos y signos de lesión del músculo cardíaco, tales como elevación de las isoenzimas CPK-MB y del segmento ST en el ECG. La ecocardiografía demuestra movimientos anormales correspondientes al área de contusión y posibles lesiones valvulares; es el método diagnóstico por excelencia.
El tratamiento, que es muy similar al de un infarto agudo del miocardio, se conduce en una unidad de cuidados intensivos, y consiste en:
a. Administrar oxígeno a 5 l/min por máscara o cánulas nasales;
b. Analgésicos (por ejemplo morfina 4 mg IV);
c. Manejo de las arritmias y de la falla cardíaca, según los protocolos correspondientes;
d. Monitoría permanente de ECG.

CÁNCER DE LA PRÓSTATA ¿ NUEVA ENDEMIA?

En la última década se ha observado un crecimiento en el diagnóstico del carcinoma prostático, con una disminución de la mortalidad. Veamos cómo está la situación.
En el año 2000 se informaron en Colombia 1976 casos de muerte por tumor maligno de la próstata, sólo sobrepasado por el de estómago y arriba de tumores como los de cuello y mama, pulmón o colon. Mientras que la tasa de muerte por cada 100.000 defunciones estuvo en 12.29 para el cáncer del estómago, en el caso de la próstata esta cifra se encontró en 9.43. En la Tabla vemos las principales causas de muerte en Colombia.
Mortalidad en Colombia, según sus causas
Enfermedades cardiovasculares 27.4%Causas violentas y accidentes 23.9%Tumores 14.7%
Estos datos son aproximados sin duda, pues el 15% de las defunciones ocurridas en las cabeceras municipales y el 65% del resto del territorio, existe sub-registro. Teniendo en cuenta que el adenocarcinoma de próstata es más común en la raza negra, debiéramos suponer que los departamentos con mayor número de afro-colombianos debieran encabezar la lista; sin embargo, aunque hay algunos departamentos con zonas densamente habitados por negros, no siempre es así. Valle, Atlántico, San Andrés, Bolívar y Antioquia, tienen regiones de este tipo: Huila, Guajira y Norte de Santander, mucho menos. Por otro lado el Chocó, departamento afro-colombiano por excelencia, tiene una tasa de mortalidad por cáncer prostático de las más bajas, entre 5.9 y 8.6, sugiriendo que en estos datos influye el sub-registro.
Por ahora no disponemos de estadísticas en Colombia que nos indiquen la prevalencia de la enfermedad en nuestro país, pero la Sociedad Americana de Cáncer estima que 220.900 nuevos diagnósticos se realizarán en 2003 en los Estados Unidos, mientras que 28.900 morirán por este tumor. Hace varias décadas se diagnosticaban más que todo los carcinomas agresivos y metastáticos, pues los datos clínicos se limitaban al tacto rectal, mientras que el marcador tumoral era la fosfatasa ácida, que en general indicaba la presencia de neoplasia más allá de la cápsula. Desde que existe la utilización masiva del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés), la incidencia ha aumentado pero –como mencionábamos al principio- la mortalidad ha venido cayendo en 2.6% anual, ya que se diagnostican tempranamente los tumores y se realiza un manejo agresivo quirúrgico, radioterápico (o braquiteràpico) y anti-androgènico. La edad promedio al diagnóstico también ha bajado. La gran incógnita es la de poder saber de antemano cuáles tumores son agresivos y cuáles no, ya que en series de autopsias se ha visto que en hombres de 30 a 40 se encuentran carcinomas prostáticos pequeños en un 29%, cifra que sube a 64% en el rango de edad de 60 y 70 años, es decir, que el riesgo de sufrir este cáncer es de 1 en 6 (en toda la vida) y de morir a causa de él, de 1 en 30.
Una combinación de tacto rectal, PSA de 4.0 ng/ml o más y biopsia prostática sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico. Debido a que la hipertrofia benigna de la próstata y la misma prostatitis causan también elevaciones en los niveles de PSA, se han diseñado cálculos basados en el volumen glandular (según la ecografía trans-rectal) y los datos del antígeno, aceptándose como no diagnóstico cifras de <> 2.0. pero muchos pacientes con PSA entre 4 y 10 sólo tienen hipertrofia prostática y/o prostatitis. No se ha podido llegar a un acuerdo sobre la sensibilidad y especificidad del PSA, en cuanto al nivel y a la edad mínima en que debe practicarse una biopsia. El estudio de Puglia y colaboradores en una cohorte de 6691 hombres, en la cual 705 fueron sometidos a biopsia, mostró que en menores de 60 años se dejarían de diagnosticar el 82% de los cánceres, si el nivel concertado de PSA fuese el de 4.0 por 1000 o más, y en los mayores de 60, el número de diagnósticos fallidos sería del 65%. En el estudio europeo de tamizaje aleatorizado, la indicación de biopsia se basó en un nivel de antígeno de 4.0, tacto rectal y ecografía prostática sugestivas; un 93% de las biopsias indicadas se realizaron en los 8621 hombres con edades entre 55 y 74 años, y sólo se dejó de hacer diagnóstico de cáncer de próstata en un 31.9% de los casos. Así que según estos datos, se debiera bajar la edad de determinación del antígeno a 40 años, no a 50, los niveles de PSA para biopsia a 2.0 ng/ml y aún así todavía se dejarían de hacer algunos diagnósticos. El dilema está en que una gran cantidad de diagnósticos generarían numerosos tratamientos agresivos, sin que sepamos a ciencia cierta cuáles realmente se han beneficiado de la terapéutica (en cuanto a un aumento de la sobrevida), y cuáles tenían tumores de baja agresividad. Aquí entran en juego los factores predisponentes: dieta, herencia y estilo de vida.
El especialista Felipe Gómez Jaramillo – de la Sociedad Colombiana de Urología- dice lo siguiente en una guía de manejo publicada en la Carta Quirúrgica de la Fundación Santafé de Bogotá: “La población celular de los cánceres de próstata es heterogénea. El manejo de estos neoplasmas con ablación androgénica produce la regresión apoptótica de una porción de las células. Otras permanecen quiescentes, en estado g O, y otras, que son andrógeno-independientes, continúan proliferando. La respuesta inicial a la ablación androgénica se caracteriza por caída de los niveles de PSA, regresión de la masa tumoral evaluable y mejoría de los síntomas asociados a la enfermedad. La recaída, indicadora de la emergencia de células andrógeno independientes, se manifiesta por algunas o todas las siguientes características: aumento del PSA, aumento en la fosfatasa ácida, aumento de las lesiones visibles en la gamagrafía ósea, presencia o aumento de masas en tejidos blandos y empeoramiento de los síntomas asociados a tumor tales como dolor esquelético, fatiga, pérdida de peso y obstrucción de tracto urinario inferior”.
Lo que no hay que comer
La dieta rica en grasas y en carnes rojas influye positivamente. En los cernes existen algunos carcinógenos como el PhIP (un carcinógeno aminado heterocíclico, que con otros carcinógenos, tiende a formarse cuando la carne se asa al carbón o se cocina a muy altas temperaturas). La cohorte de 51.529 profesionales de la salud mostró un aumento de riesgo con la cantidad de grasa –básicamente animal- y de carne roja consumida.
Lo que deberíamos comer
Algunos antioxidantes presentes en vegetales, han resultado prometedores. Primero que todo, el carotinoide licopeno –presente en los tomates y en sus salsas- genera efectos anticarcinogénicos y una disminución en los niveles de PSA. Un estudio sueco encontró –por serendipia- que la vitamina E (y el selenio) reducen el riesgo. Algunas crucíferas como el rábano contienen sulforano, que induce la expresión de enzimas detoxificantes de carcinógenos.


El problema de la herencia
El 42% de este tipo de tumores malignos está relacionado con la herencia, según un estudio de 44.788 pares de gemelos escandinavos. La posibilidad de presentarlo se aumenta notoriamente entre mayor cantidad de familiares lo padezcan ( Vg. padre o hermanos). Desde el punto de vista étnico, los afro americanos lo presentan más, los asiáticos menos, excepto si se van a vivir a los Estados Unidos.
Aunque seguramente al médico general le baste saber los aspectos epidemiológicos que hacen énfasis en los aspectos hereditarios de este cáncer, debe conocer algunos conceptos generales relacionados con la biología molecular, más específicamente los genes de susceptibilidad. Si el cáncer ocurre en menores de 55 años, en esto influyen unos alelos autosómicos dominantes de rara ocurrencia; si es en mayores, el alelo afectado está ligado al cromosoma X. El locus del gen del cáncer prostático (HPCl) y otros locus, han sido debidamente investigados; de estos últimos sólo mencionaremos sus siglas: RANCEL, receptores como el MSR1 y el AR (receptor androgènico), el citocromo CYP 17 y el SRD5A2, gen que codifica la enzima 5- alfa reductasa. Estos estudios tienen importancia, no sólo por el papel que juegan los andrógenos sino el que juegan las infecciones virales y bacterianas.
Defectos genéticos somáticos
Por décadas, las células cancerosas prostáticas sufren una serie muy heterogénea de alteraciones somáticas, en el ámbito de los cromosomas y de los genes. Entre estos últimos están el GSTP1 (que defiende de los carcinógenos), el NKX3.1, el PTEN y el CDKN1B (caminos de señalización de factores de crecimiento).
El receptor androgénico
Aun cuando los estudios muestran que el uso temprano de antiandrógenos (como la gonado-relina de larga acción, flutamida o ciproterona) –reemplazos modernos de la orquidectomía o la utilización de estrógenos- mejora el pronóstico, en los cánceres prostáticos, con el tiempo van generando células que son andrógeno-independientes. Entre los fenómenos involucrados están la ampliación y la hiper-expresión de los AR, lo que hace a estos receptores sensibles a pequeñísimas cantidades de andrógenos. Pero así el AR no sufriera mutaciones, otros caminos de señalización ligando-independientes pueden activar estos receptores, lo que lleva al desarrollo de células malignas andrógeno-independientes.
Patología
El 90% de los casos de hiperplasia benigna de la próstata se originan en la zona de transición, mientras que el 70% de los cánceres está en la periferia. La patogenia molecular lleva al desarrollo de una etapa inicial conocida como neoplasia intraepitelial.
Figura. Ganglios metastáticos de un adenocarcinoma de próstata en una linfografìa con el fondo de una urografía excretora (Universidad de Rennes, Francia)
El puntaje de Gleason (que se da en pares de 2 a 10), se refiere al grado de indiferenciación celular y guarda relación directa con la agresividad del tumor, teniendo un cierto efecto sobre el pronóstico, sobre la probabilidad de extensión extra-capsular y por consiguiente de metástasis linfáticas, óseas o cerebrales. La estadificación del tumor guarda también una relación con el pronóstico.
La inflamación
Una lesión llamada “atrofia inflamatoria proliferativa” es precursora de la neoplasia intraepitelial, donde no hay transformación a células secretorias columnares. La inflamación –más que la misma infección- genera numerosos microbicidas oxidantes. La prostatitis sintomática ocurre al menos una vez en un 9% de los hombres entre los 40 y los 80 años de edad. El efecto preventivo de los antioxidantes y de los antiinflamatorios (AINE), es consistente con estas teorías. En cuanto al uso de antibióticos que penetren adecuadamente el tejido prostático (como la ciprofloxazina), Reyes, Cajigas y Schlesinger publicaron en la Revista Colombiana de Urología un estudio sobre cincuenta pacientes tratados en el Hospital Militar de Bogotá, y a quienes les resultó negativa una biopsia prostática practicada debido a niveles de PSA altos, encontrando que existe una tendencia a la disminución del PSA con la antibioterapia, lo que se observó en el 28% de los casos. Aunque no observaron diferencia en cuanto a la duración –cuatro o seis semanas- si recomiendan esta práctica, ya que frecuentemente la patología se informa como prostatitis crónica. En virtud a los resultados de nuevas investigaciones, es posible que se decida cambiar antibióticos por anti-inflamatorios, ya que es la inflamación –y no expresamente la infección- la que puede preceder el carcinoma.
La función protectora del GSTP1 se va perdiendo, a medida que la atrofia inflamatoria proliferativa da lugar a la neoplasia intraepitelial. Así aumenta la vulnerabilidad de la próstata al daño genòmico causado por los antioxidantes inflamatorios y por los carcinógenos.
Algunos estudios cuyos resultados ya se conocen –como el sueco- y otros que están en proceso, vienen valorando el manejo terapéutico agresivo versus el conservador (“espera vigilante”), en ambos casos posiblemente con anti - andrógenos. De esto se ha deducido que la sobrevida obtenida con la prostatectomìa radical, radioterapia, braquiterapia, no es mejor en personas con una expectativa de vida inferior a los 10 años, o en mayores de 75, para efectos prácticos. Otros estudios recientes han generado
Tratamiento
Función sexual reducida
Problemas urinarios
(incontinencia)
Problemas intestinales
(incontinencia)
Otros síntomas
Prostatectomía radicalRadioterapiaBraquiterapia
20-70%20-45%36% (aprox.)
15-50%2-16%6-12%
6-25%18%

Deprivación androgénica
40-70%


Tumefacción mamaria (5-25%)
Oleadas de calor
50-60%


jueves, 28 de agosto de 2008


Lo que usted debe saber sobre las infecciones urinarias
En está página:
Definición de infección urinaria
Causa de las infecciones urinarias
Cuándo consultar al médico
Qué sucede en el consultorio del médico
Tratamiento de las infecciones urinarias
Infecciones repetidas
Cómo prevenir las infecciones repetidas
Esperanza a través de la investigación
Glosario
Cómo obtener más información
Agradecimientos
Definición de infección urinaria
Una infección urinaria (urinary tract infection, UTI por sus siglas) es una infección de cualquier parte de las vías urinarias. Las vías urinarias comprenden los órganos que recogen, almacenan y eliminan la orina del cuerpo. Estos órganos son
los riñones
los uréteres
la vejiga urinaria
la uretra
Riñón: Los riñones recogen materiales de desecho y agua adicional de la sangre para producir orina.
Uréter: Los uréteres llevan la orina de los riñones a la vejiga urinaria.
Vejiga urinaria: La vejiga urinaria almacena la orina y la elimina cuando está llena.
Uretra: La uretra lleva la orina de la vejiga urinaria al exterior al orinar.
Próstata: La próstata agrega líquido al semen.
Ilustración de las vías urinarias masculinas y femeninas mostrando el riñón, el uréter, la vejiga, la próstata y la uretra.
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Causa de las infecciones urinarias
Por lo general, las infecciones urinarias son causadas por bacterias. Las bacterias también pueden habitar en el aparato digestivo, en la vagina o alrededor de la uretra. La uretra se encuentra en la entrada de las vías urinarias. En la mayoría de los casos, estas bacterias entran a la uretra y van hasta la vejiga urinaria y los riñones. Generalmente el cuerpo elimina las bacterias sin que se presenten síntomas. Sin embargo, parece que algunas personas, como las mujeres y las personas de mayor edad, son propensas a estas infecciones.
Las mujeres tienen más probabilidades de contraer infecciones urinarias que los hombres.
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Cuándo consultar al médico
Usted debe consultar al médico si presenta alguno de estos signos o síntomas:
sensación de ardor al orinar
necesidad frecuente o intensa de orinar, aunque haya poca orina para eliminar
dolor en la espalda o en la parte baja del abdomen
orina turbia, oscura, sanguinolenta o que tiene un olor raro
fiebre o escalofríos
Las mujeres tienen más probabilidades de contraer infecciones urinarias que los hombres. Sin embargo, las infecciones urinarias de los hombres son a menudo graves y difíciles de tratar. Las infecciones urinarias pueden ser particularmente peligrosas en personas de mayor edad y mujeres embarazadas. Éste también es el caso de las personas con diabetes y las que tienen dificultad para orinar.
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Qué sucede en el consultorio del médico
El médico puede preguntarle sobre lo siguiente:
la cantidad de líquidos que toma
si tiene dolor o sensación de ardor al orinar
si tiene dificultad para orinar
el tipo de método anticonceptivo que usa (si usted es mujer)
Tendrá que recoger una muestra de orina en un recipiente pequeño para que se examine. Además, es posible que el médico le haga una radiografía o una ecografía (ultrasonido) de los riñones. También es posible que el médico le examine el interior de la vejiga urinaria con un instrumento llamado cistoscopio.