sábado, 30 de agosto de 2008






Trauma Cardíaco




GENERALIDADES
En nuestro medio las heridas cardíacas se presentan con increíble frecuencia y aunque la mayoría de las víctimas muere sin lograr el recurso médico, la mortalidad de los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias y logran ser intervenidos es apenas de 5%, de acuerdo con las estadísticas de nuestro medio, presentadas por Olarte, Yepez y Bernal.
El corazón suele ser lesionado por arma blanca o arma de fuego, mientras el trauma cerrado representa entre nosotros menos de 1% de los casos. Se debe sospechar trauma del corazón en todo paciente que presente heridas en el tórax anterior y tenga inestabilidad hemodinámica. Se consideran zonas de riesgo para estas heridas, el área precordial, el epigastrio y el mediastino superior.
Existen dos formas clásicas de presentación: la hemorragia severa hacia la cavidad pleural y el taponamiento cardíaco. La hemorragia produce estado de shock y palidez extrema, en tanto que el taponamiento origina ingurgitación yugular, cianosis en cara y cuello y ruidos cardíacos alejados. El tratamiento y la manera de proceder son diferentes para cada uno de estos tipos de lesión.
Las heridas afectan el ventrículo izquierdo en 70% y el derecho en 30% de los casos, y por lo menos en 50% se encuentran compromisos asociados de pulmón, diafragma, hígado, bazo o tracto digestivo. Las lesiones que comprometen los vasos coronarios o las estructuras intracavitarias son raras y agravan el pronóstico.
METODOS DIAGNOSTICOS
CUADRO CLINICO. La herida precordial con palidez extrema y signos de shock indica grave hemorragia que debe entrar a corregirse de inmediato; los signos de taponamiento (tríada de Beck) hacen necesaria la descompresión transitoria urgente.
EXPLORACION DIGITAL. Las heridas precordiales pueden explorarse digitalmente, previa asepsia e infiltración de anestesia local. Lo que se busca es comprobar si el saco pericárdico está abombado y si se puede palpar su herida. No sobra recalcar que no se debe introducir el dedo a través del músculo cardíaco ni intentar la remoción de coágulos. La ventaja del método es la rapidez con la cual se establece el diagnóstico y el paso inmediato al quirófano.
RADIOGRAFIAS. Están indicadas en el paciente que logra ser estabilizado; generalmente muestran un corazón aumentado de tamaño, neumopericardio u otros signos producidos por lesiones asociadas, tales como hemo-neumotórax. Si la herida es por bala, la visualización de proyectiles puede indicar la trayectoria o el cruce a través del mediastino. En caso de gravedad extrema, el paciente debe ser intervenido de inmediato en el quirófano o en la misma sala de urgencias, obviando la radiografía de tórax, cuya obtención podría significar una demora fatal.
ELECTROCARDIOGRAMA. No se usa de rutina porque los cambios no son específicos, pero pueden existir trastornos de la onda T, alteraciones del segmento ST o signos de isquemia si la lesión es severa. En el postoperatorio puede servir para el control del paciente.
PERICARDIOCENTESIS. Se hace por vía subxifoidea dirigiendo la aguja en un ángulo de 45º hacia el hombro izquierdo. La resistencia que ofrece el diafragma es característica y al pasarlo no debe continuarse la introducción, sino aspirar. Es positiva cuando se extrae cualquier cantidad de sangre que no coagule. La alta incidencia de falsos positivos o negativos, la posibilidad de producir lesiones al ser usada por manos inexpertas y la existencia hoy en día de mejores métodos diagnósticos, hace que haya caído en desuso. Sin embargo, sigue siendo importante en áreas aisladas, donde no sea posible realizar cirugía, no sólo como método diagnóstico sino terapéutico.
VENTANA PERICARDICA. Es un método ideal para casos dudosos, cuando los otros exámenes no se pueden practicar o no hayan aportado datos suficientes. Una forma de hacerla es por incisión subxifoidea sobre la línea media del abdomen, extraperitoneal. Se abre el diafragma y se observa si existe o no sangre en el pericardio. Si el hallazgo es positivo, el paciente debe ser intervenido. Otra forma de hacerla es por toracoscopia, procedimiento que se efectúa por el lado donde se halla la lesión traumática.
ECOCARDIOGRAFIA. Es el mejor método no invasor para hacer el diagnóstico de derrame pericárdico e incluso para determinar si existen lesiones intracavitarias.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
HERIDAS POR ARMA BLANCA
Paciente con muerte reciente. Se descubre el hecho por el interrogatorio de quienes lo traen al hospital, y de inmediato se intenta la reanimación en la misma sala de urgencias: se intuba, se cateteriza vena, se efectúa toracotomía antero-lateral izquierda y se practica pericardiotomía, sutura del corazón y masaje durante 20 minutos. Si se recupera se prosigue con la intervención en un quirófano adecuado. Si no, se pronuncia muerto.
Paciente que ingresa agónico. Si está taponado, se pasa al quirófano y mientras se hace toracotomía, se intuba y se canaliza vena. Se hace toracotomía antero-lateral izquierda si la herida es izquierda, o derecha si es de ese lado. La esternotomía media se emplea si se sospechan lesiones de vasos mediastinales. Se sutura la herida y se hace autotransfusión y reposición del volumen. Si no hay quirófano disponible, se practican pericardiocentesis periódicas hasta que sea posible la intervención. Si presenta shock por hemorragia severa se pasa de inmediato a cirugía, para sutura y autotransfusión.
Paciente inestable con shock hemorrágico. Si el paciente aparece pálido y en shock, se deben canalizar una o varias venas, ojalá con catéter central, para administrar inicialmente cristaloides y bolos de solución salina hipertónica y luego coloides y sangre para reponer las pérdidas. Si hubo necesidad de pasar un tubo de toracostomía, se debe intentar autotransfusión y trasladar rápidamente el paciente al quirófano. En estos casos de extrema urgencia casi nunca es posible realizar procedimientos diagnósticos. Si la herida es en el hemitórax izquierdo se hace toracotomía antero-lateral por ese mismo lado, a través del 5º espacio intercostal. Si es en el hemitórax derecho se explora por el lado derecho. Para muchos la esternotomía media ofrece un excelente abordaje para cualquier tipo de heridas del corazón o de los grandes vasos mediastinales.
En cuanto a los aspectos técnicos, vale la pena recordar que la herida puede ocluirse transitoriamente con una sonda de Foley con balón inflado o simplemente con los dedos mientras es suturada; si está cerca a un vaso coronario debe eludirse éste con una sutura en U que deje la coronaria por encima; si al anudar las suturas sobreviene arritmia, debe cambiarse la dirección de las suturas; las heridas de la aurícula pueden ocluirse con un "clamp" de Satinski; para evitar desgarros de la sutura pueden emplearse pequeños fragmentos de pericardio o de material sintético para anudar sobre ellos; en ocasiones puede reforzarse la sutura con algún material sintético tipo Goretex, dacrón o teflón; además, es conveniente, como norma general, siempre intentar la autotransfusión.
Paciente inestable con taponamiento. En estos casos puede aparecer una insuficiencia cardíaca por falla de bomba y es necesario hacer pericardiocentesis antes del transporte al quirófano. En la mayoría de los casos, sin embargo, es mejor no demorar la intervención y proceder con la operación.


Paciente estable. Sospechado el diagnóstico, éste se puede corroborar mediante exploración digital: si es positiva para herida o existe abombamiento del saco periocárdico, se instalan las medidas usuales de reanimación con colocación de un catéter central para monitoría y para suministrar cristaloides o solución salina hipertónica. Se pasa el paciente a cirugía y se explora por toracotomía derecha o izquierda, de acuerdo con el sitio de la lesión. También puede explorarse por esternotomía media.
Si existe taponamiento, la descompresión debe ser lenta para evitar la dilatación ventricular y proceder luego a abrir ampliamente el pericardio, respetando el nervio frénico. Al cerrar el pericardio se deben dejar ventanas por donde drene la sangre o el líquido que se siga produciendo.
Paciente asintomático. La localización y trayecto de la herida del tórax y el antecedente de haber estado en shock pueden hacer sospechar herida cardíaca. En estos casos se debe canalizar una vena y tomar radiografías del tórax. Ante la sospecha de lesión cardíaca, se hace una ecocardiografía. La demostración de lesión cardíaca significa operación; si no la demuestra, se puede observar y, si es necesario, repetir luego el estudio. Si persiste la sospecha de lesión, se hace una ventana pericárdica, por toracoscopia o por vía quirúrgica subxifoidea. Comprobado el diagnóstico se interviene. Si se descarta el compromiso cardíaco, se da de alta o se procede con el tratamiento de otras eventuales lesiones.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Estas heridas suelen ser las más graves, pues por lo general las lesiones son dobles y es común encontrar compromisos intracavitarios. Casi todos los pacientes con estas lesiones fallecen antes de ingresar a un centro hospitalario. Sin embargo, algunos pueden llegar vivos y permitir diferentes tipos de tratamiento.
Pacientes inestables. Casi siempre requieren ser reanimados al mismo tiempo que se hace la toracotomía de urgencia. Algunos de ellos responden al tratamiento después de suturar las heridas y efectuar masaje cardíaco, pero no es raro que ya tengan secuelas encefálicas por la anoxia debida a paro cardíaco prolongado. Si el daño cerebral es grave no se justifica emprender procedimientos heroicos. Si el paciente se recupera totalmente o con secuelas menores, debe ser estudiado en el postoperatorio con ECG, ecocardiografía y controles de las lesiones asociadas (del septo, los pilares, las válvulas), para proceder a hacer las correcciones. Cuando hay daños severos de estas estructuras, o fístulas arteriovenosas centrales, las reparaciones requieren cirugía con circulación extracorpórea.
Pacientes estables. Se coloca catéter central, se toma sangre para determinación de hemoglobina y hematocrito y si es posible se toman radiografías de tórax y ecocardiografía para demostrar la lesión. Si el cuadro clínico y los hallazgos son característicos, se procede con la operación. Si el diagnóstico es dudoso, no se justifica la punción periocárdica y más bien se hace ventana pericárdica. Comprobado el diagnóstico, se procede con la toracotomía para corregir las lesiones.
HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO DE CARGA MULTIPLE
En relación a la exploración para extraer cuerpos extraños, se deben observar las mismas consideraciones mencionadas para el trauma de otros sitios del organismo. Las heridas cardíacas suelen ser múltiples y su corrección dependerá de la magnitud de las lesiones. En ocasiones no es necesario suturar heridas puntiformes que no sangran.
Sugerimos, por último, y como norma general, en pacientes inestables no ocasionar demoras para colocar los tubos de tórax o para efectuar procedimientos de diagnóstico en el servicio de urgencias, ya que éstos retardan el tratamiento quirúrgico y pueden resultar en la muerte durante el proceso.
CONTUSION MIOCARDICA
El trauma cerrado del tórax, especialmente cuando el impacto se produce sobre el esternón, puede causar daño en el miocardio, desde una hemorragia intramural microscópica hasta un franco infarto por laceración miocárdica o coronaria. También puede producirse taponamiento y en algunos casos rupturas de las válvulas. Sus repercusiones hemodinámicas y manifestaciones clínicas son enteramente similares a las de un infarto agudo del miocardio: disminución del gasto cardíaco, falla de bomba y arritmias. Como complicaciones tardías, al igual que el infarto del miocardio, se pueden presentar aneurismas de la pared ventricular o aun rupturas del miocardio.
El ventrículo derecho, por su posición anatómica contra el esternón, es la región más susceptible de sufrir este tipo de lesión.
El diagnóstico se hace por la presencia de arritmias, tanto de tipo auricular como ventricular, bloqueos y signos de lesión del músculo cardíaco, tales como elevación de las isoenzimas CPK-MB y del segmento ST en el ECG. La ecocardiografía demuestra movimientos anormales correspondientes al área de contusión y posibles lesiones valvulares; es el método diagnóstico por excelencia.
El tratamiento, que es muy similar al de un infarto agudo del miocardio, se conduce en una unidad de cuidados intensivos, y consiste en:
a. Administrar oxígeno a 5 l/min por máscara o cánulas nasales;
b. Analgésicos (por ejemplo morfina 4 mg IV);
c. Manejo de las arritmias y de la falla cardíaca, según los protocolos correspondientes;
d. Monitoría permanente de ECG.

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